下関市議会議員　福田幸博　後援会ご入会

福田幸博後援会のご案内です！

福田幸博後援会入会申込みフォームです。

下記フォームに、ご記入の後、送信ボタンを押してください。
※ の項目は、かならずご記入ください。

■ご紹介者

※ふりがな：

※お名前：

様

※勤務先又は職業：

※性別：

男性　　女性

郵便番号：

ご住所：

電話番号：

■ご入会者

※ふりがな：

※お名前：

様

※勤務先又は職業：

※生年月日：

年月日

※性別：

男性　　女性

※郵便番号：

※ご住所：

※電話番号：

※ メールアドレス：

■ご家族お名前
　（お申し込み一回につき、一世帯でお願いします）

ふりがな：

お名前：

様

ふりがな：

お名前：

様

ふりがな：

お名前：

様

ふりがな：

お名前：

様

ふりがな：

お名前：

様

■アンケート　ご意見をお寄せください。

(1)　今、あなたが気になる課題はどんなことですか。
　　下記の項目をチェックしてください。３項目以上お願いします。

(2)　ご意見、ご希望がありましたら、ご記入ください。

※ 内容をご確認の上、「送信」ボタンを押して、画面が変わるまでお待ちください。